Si l'occlusion est distale à la 1ère diagonale mais proximale à la 1ère septale: le segment ST est sus-décalé de V1 à V5, en III, aVR, sous-décalé en I et aVL. Si l'occlusion est distale à la 1ère septale et à la 1ère diagonale: le segment ST est sus-décalé de V2 à V6, en II, III, aVF (II > III), sous-décalé en aVR. Image de lésion antérieure. L'occlusion se situe probablement après la première septale mais avant la première diagonale. Sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures Un sus-décalage ST dans les dérivations inférieures peut être secondaire à une atteinte de l'artère coronaire droite ou de l'artère circonflexe. Dans les atteintes de la coronaire droite, le sus-décalage ST en III est plus marqué qu'en II; il s'accompagne souvent d'un sous-décalage ST en I. Si l'occlusion est proximale (en amont des branches marginales droites) le segment ST est sus-décalé (> 1mm) en V4R avec une onde T positive. Ischemie sous epicardique onde t. Ceci reflète une atteinte du ventricule droit; si la lésion est distale, le segment ST est isoélectrique et l'onde T positive en V4R (Figure [ecg:57]).
Perfusion myocardique insuffisante de la couche sous-épicardique. Ce terme a été abandonné. Sur l'ECG, on observe une onde T inversée (exemple ≥ 3 mm) dans plusieurs dérivations contiguës d'un territoire coronaire. Une inversion d'aspect symétrique ou profonde (≥ 10 mm), un aspect diphasique ou une inversion terminale de l'onde T sont particulièrement évocateurs d'ischémie (et encore davantage en cas d' ondes Q ou de complexes QRS modifiés par l'ischémie, ou de sous-décalage de ST associé). Une onde T inversée ischémique traduit une ischémie coronaire avec lésion coronaire stable (ex. angor d'effort, anémie aiguë, post opératoire…) ou instable selon le contexte (ex. Syndrome de Wellens, SCA non ST+, voire un infarctus ST+ aigu tardif) ou une séquelle d'infarctus. Sémiologie et Pathologie Cardiovasculaires - Exemple d'ECG - Service de Cardiologie du CHRU de Grenoble. Diagnostics différentiels Il faut éliminer les (très) nombreuses autres causes d' ondes T inversées: inversion bénigne de l'onde T (adulte jeune, variante de la normale), des anomalies secondaires de la repolarisation, les épanchements péricardiques, le tako-tsubo, l' effet Chaterjee, le syndrome du QT long… Livre de S. Smith (complet en pdf!
Nécrose latérale: on note un aspect QS ou QR en V5, V6, I et aVL. La morphologie habituelle est du type QR ou qR car il reste généralement du myocarde sain adjacent à la nécrose. Dans certains cas, l'onde q est petite et il n'est pas facile d'affirmer l'existence de l'infarctus. Nécrose inférieure: on note un QS ou qR en II, III et aVF. Si une onde Q est présente dans l'une de ces dérivations uniquement, il convient de répéter l'ECG en inspirium maximal car certaines ondes q (en particulier dans la dérivation III), peuvent être "positionnelles". Ceci est dû aux modifications de la position du cœur dans le thorax liées au cycle respiratoire. Enregistrement partiel des précordiales démontrant une image de nécrose antérieure avec ondes Q de V2 à V5. Ischemia sous épicardique . La persistance du sus-décalage du segment ST est compatible avec un anévrisme ou une dyskinésie de la paroi antérieure. Ondes Q en II, III et aVF associées à un sus-décalage du segment ST dans les mêmes dérivations correspondant à une nécrose inférieure.